作者：胡志刚，刘维峰
医院药学部
来源：药评中心（转载需授权）
破伤风是一种严重的感染性疾病，病死率高达20%，破伤风发病跟破伤风杆菌有关。破伤风杆菌是一种芽孢厌氧菌，平时存在于人畜的肠道中，可随粪便排到自然界，生命力很顽强。破伤风杆菌本身并不致病，只有当细菌大量繁殖，其产生的*素进入血液后才会引起破伤风。
一、破伤风致病机理
人受伤后，伤口被破伤风杆菌污染的可能性较高，但真正得病的人却很少。因为破伤风杆菌只有在缺氧的环境中才能繁殖。这种缺氧环境一般只有在伤口外口较小、伤口内有坏死组织或血块充塞、局部缺血等情况时才会发生。
破伤风杆菌产生致病*素主要分为两种：
溶血*素，但在破伤风中的作用尚不清楚。
破伤风痉挛*素，其*性极强（仅次于肉**素的），是引起破伤风的主要物质，*素产生后通过传导，最后作用于脑干或脊髓前角细胞和运动神经终未器而发病，痉挛*素一旦与神经组织紧密结合则不能被抗*素所中和。
二、破伤风的预防和治疗
1、主动免疫
主动免疫，是注射破伤风类*素疫苗使机体产生特异性抗体。
破伤风疫苗是以破伤风梭菌经培养提取梭菌产物破伤风痉挛*素，并进行*性封闭脱*，制得的破伤风类*素作为抗原，注射于人体后，可产生相当多的抗体，常被称为主动免疫，即主动促使人体产生足够的抗体，获得足够的免疫力。
经过规范免疫接种后，抗体有效性一般可以维持10年以上。
2、被动免疫
被动免疫，是指受外伤后应用破伤风抗*血清（TAT）或破伤风免疫球蛋白（TIG）为机体直接提供抗体，预防破伤风的发生。该方法适用于未接受或未完成全程主动免疫注射，而伤口污染、清创不当以及严重的开放性损伤患者。
两个均属于外源的抗体，注射后起中和体内游离的破伤风病*作用，但维持时间短。
TAT能引起过敏反应，所以在注射前必须先做过敏试验。
3、破伤风针
破伤风针是个俗称，包括破伤风抗*血清（TAT）和破伤风免疫球蛋白（TIG）。
破伤风抗*素（TAT）是经胃酶消化后的马破伤风免疫球蛋白。系由破伤风类*素免疫马所得的血浆，经胃酶消化后纯化制成的液体抗*素球蛋白制剂。含特异性抗体，具有中合破伤风*素的作用，可用于破伤风梭菌感染预防。
破伤风免疫球蛋白（TIG）是用乙型肝炎疫苗免疫后再经吸附破伤风疫苗免疫的健康人血浆，经提取、灭活病*制成。主要是预防和治疗破伤风，尤其适用于对破伤风抗*素（TAT）有过敏反应者。注射人破伤风免疫球蛋白属于人工被动免疫，注射后即刻产生免疫效果，但持续时间较短，免疫时间为2周，一般不超过3周。
特别提醒：免疫球蛋白制品中的抗体可能干扰活病*疫苗（如麻疹、腮腺炎、脊髓灰质炎和疱疹疫苗）的反应，所以建议应在注射破伤风人免疫球蛋白大约3个月后再使用这些疫苗
4、TAT注射时机
一般认为，TAT尽可能在伤后12h或24h内肌注。因为TAT可中和伤口部位及血中游离的破伤风*素，预防和治疗破伤风，但不能中和已与神经细胞结合的*素，所以越早应用疗效越好。
如果遇到很多受伤超过24小时的患者要求注射TAT，还有无意义呢？
破伤风感染后发病的潜伏期多数为1-2周。根据其发病机制，伤后24小时之内甚至稍晚应用破伤风抗*素都能起到预防作用。
临床上应强调尽早应用，但只要未发病且两周内应用都应视为有预防作用。不过，若是超过了24小时的话，TAT用量要加倍。
5、TAT注射剂量
TAT的剂量根据用药目的不同而不同：
1、预防用药时，一般皮下或肌肉注射每次～U，儿童与成人相同，伤势重者加1～2倍，经5-6日，如破伤风感染危险未消除，可重复。
2、TAT治疗用药时，第1次肌肉或静脉注射5-20万U[1]，儿童与成人相同，以后视病情而定，伤口周围可注射抗*素。新生儿24小时肌肉或静注2-10万U。
6、TAT过敏怎么办？
临床上碰到TAT皮试阳性的很多，如遇到强阳性，最好的选择是注射免疫球蛋白。若（+）可以采取脱敏注射：
脱敏的基本原理：小剂量注射时变应原所致生物活性介质的释放量少，不至于引起临床症状；短时间内连续多次药物注射可以逐渐消耗体内已经产生的IgE,最终可以全部注入所需药量而不致发病。
这种脱敏只是暂时的，经过一定时间后，IgE再产生而重建致敏状态。故日后如再用TAT，还须重做皮内试验。
脱敏注射方法：将TAT分为四次即0.1ml、0.2ml、0.3ml、0.4ml,每次都用生理盐水稀释至1ml,用肌肉注射方法给药，每次观察20分钟，无反应即注射下一次，如有反应，反应轻微则减少每一次TAT注射的药量，增加注射次数；反应重者，即出现过敏性休克症状者，即停止注射TAT，并按过敏性休克抢救。
三、特殊人群和特殊情况的使用
1、孕妇能不能用TAT？
孕妇不是破伤风针注射的禁忌，主要禁忌症为存在破伤风针过敏的人群。对于从未注射过破伤风类*素的孕妇，在破伤风高发区或从事易受外伤的工作者，最好进行破伤风类*素注射，3次注射即可。对于有免疫力的孕妇，如受到外伤，可能感染破伤风时，则应注射破伤风抗*素。
2、儿童需要使用TAT吗？
我国未成年人多数都接受过正规的破伤风免疫接种，新生儿在出生后必须连续注射3剂百白破疫苗，第3个月注射第一剂，之后每隔一个月注射一剂，1岁半和6岁时再加强免疫两次。
这种主动免疫可在较长时间内产生很好的免疫效果。凡在免疫规划阶段接受过破伤风类*素疫苗全程预防者，在接种后10年内受伤就可不再应用TAT或TIG，伤后仅需注射类*素0.5ml，即可预防破伤风；超过10年者，如伤口污染不重，也仅需注射类*素0.5ml；只有未经过主动免疫、伤口污染严重的患者，才需要注射TAT或TIG。
3、注射TAT后短期内再次受伤受否还需注射？
临床上很多患者，在注射TAT后，短期内再次受伤，遇到这种情况还需不需要再打TAT呢？
TAT是抗*素，并不是疫苗，只能中和*素，而不能抑制或杀灭，因此TAT是即时预防，作用时间是很短。有报道说TAT的有效期为5-6天，最短10-14小时，几乎只要有新的较深的伤口就要重新打。这也是为什么创伤严重时需要补打TAT。
另外，TIG（破伤风免疫球蛋白）国外曾有健康人的实验表明，注射后42天，血中抗体含量仍可保持在最低保护（0.01IU/ML）水平以上。一般情况下的小创伤，在42天以内应该是安全的。
4、饮酒后能否注射TAT？
关于饮酒和TAT过敏的关系，目前尚无报道。一般建议酒醒后再进行皮试，因不能确定酒精对皮试结果的影响，即使可以注射，一旦发生过敏性休克那可就麻烦大了，小心驶得万年船呀！
四、应用TAT就不患破伤风吗？
回答当然是否定的。无论经自动免疫产生的，被动免疫获得的抗体是中和*素而不是杀灭破伤风杆菌，伤口彻底清创不利于破伤风繁殖才是预防的关键。
另外，抗生素有杀菌或抑菌作用，足量的应用对预防也很重要，其次才是被动免疫，被动免疫尤其是TAT作用时间短，很难对潜伏期范围很长的破伤风都有预防作用。
有时污染严重，产生*素多，常规用量也不能完全中和外*素，解决的办法是若创伤污染严重，加大TAT的剂量2-3倍，若有潜在厌氧菌感染可能时，1周后再追加应用TAT或被动免疫同时应用人工自动免疫，但部位器械应分开，最好是对发生破伤风机会较多的人群及孕妇在未受伤时行人工自动免疫。
五、小结
1、破伤风类*素就是针对容易受外伤的人员进行预防注射，产生免疫力，万一伤后感染破伤风，体内形成的抗*素就可以中和破伤风所产生的外*素，保护机体不发病！即一级预防。
2、清创是用外科手术的方法，清除开放伤口内的异物，切除坏死、失活或严重污染的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位的功能和形态的恢复。
3、切记，伤后彻底清创是必须的，而且也是非常重要的，因为在缺氧环境中，破伤风梭菌的芽孢发育成增殖体，迅速繁殖并产生大量外*素，从而引致病人一系列临床症状和体征。
4、即便是彻底清创，也不能消灭破伤风梭菌的芽孢，因为它不是灭菌术。也不能让伤口能完全脱离缺氧环境，所以外伤后的伤口彻底清创后，还需注射TAT，以预防破伤风感染，保护机体不发病。
参考文献
1、现代临床实用药物手册（第二版）页
2、何庆,丛鲁红.人破伤风免疫球蛋白、破伤风抗*素和破伤风类*素临床应用的认识误区[J].中华急诊医学杂志,,12(8):-.
3、曹玉春.急诊外伤患者受伤后注射破伤风抗*素使用注意事项[A]..年河南省急诊新业务、新视角、新理念及规范化管理研讨会论文集[C].:,:3.
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