光动力治疗(photodynamictherapy，PDT)是恶性肿瘤治疗的一种新方法，在临床应用中已取得了许多成果，具有独特的不可替代的优势，而且与手术、放疗和化疗等肿瘤的传统治疗方法有良好的增敏协同作用。其机制是:光敏剂在机体组织内注射后，经过一段时间循环后，在肿瘤组织内选择性富集，此时对肿瘤局部予以一定波长的激光照射，激发氧分子，从而产生活性单线态氧和自由基，破坏肿瘤细胞，引起肿瘤组织的坏死，进而达到治疗肿瘤的目的［1］。
决定PDT组织选择性的两大要素:激光照射时间窗和特定波长的激光。①激光照射时间窗选择:选择光敏剂在肿瘤组织内浓度相对较高，而在正常组织内浓度相对较低的时段;②激光波长的选择:选择nm的激光进行照射。因此，PDT对正常组织损害小，*副反应少，可重复治疗。
PDT还可联合手术治疗，消灭隐性肿瘤病灶，从而提高疗效。对于面部、皮肤、外阴等器官，具有保护容貌和重要器官功能的作用。因其具有较好的组织选择性、高效、低*的优点，对于高龄或不能耐受手术、放疗及化疗的患者尤其适用［2］。在食管、支气管、膀胱等腔内肿瘤的治疗中均取得了较好疗效，已在欧美等国的权威机构获得批准［3］;在肝脏、肺(周围型肺癌或转移瘤)、脑、乳腺等部位实体瘤中，国内有报道利用组织间照射的方法，同样取得了良好的疗效［4］。随着技术的发展，新型光动力设备及光敏剂，如纳米光敏剂的应用，PDT取得了更大的发展空间［5］。PDT已经成为肿瘤治疗的重要手段之一［6］，在食管癌和贲门癌的治疗中均取得了较好的效果，对此国内外学者进行了报道［7－10］。Yoon等［11］对20例食管癌吞咽困难的患者(9例Ⅳ级吞咽困难)进行研究，PDT4周后，90%患者吞咽困难评分显著改善，从(2.75±0.91)分提高到(1.05±0.83)分(P＜0.05)，这些病例的中位生存期为(7.0±0.6)个月，其中1例长期存活。Hatogai等［12］回顾性研究了年至年肿瘤局限于T2内行同步放化疗(concurrentchemoradiotherapy，CＲT)局部治疗失败的例食管鳞癌患者，接受PDT治疗后，完全缓解率为58.4%，术后5a无进展生存率(progressionfreesurvival，PFS)和总生存率(overallsurvival，OS)分别为22.1%和35.9%。Moghissi等［13］对PDT在例食管早癌患者进行研究，发现平均生存期为60.5个月。对此国内外学者进行的一些研究认为，不能内镜下切除的早期食管癌应考虑内镜下PDT［14－17］。
综上所述，对于早期食管癌，内镜下PDT能达到治愈的临床疗效;对于中晚期食管癌，内镜下PDT能达到缓解梗阻、控制病情和延长生命的目的，是一种安全、有效的姑息治疗方法。但目前PDT用于食管癌的临床循证医学数据非常有限，主要来自个案报道或系列病例研究，缺乏临床诊疗共识。中国抗癌协会光动力专业委员会特邀请本领域的专家，组成专家委员会，通过检索PubMed、Embase、CochraneLibrary、中国期刊全文数据库、中文科技期刊数据库和万方全文数据库等，根据国际研究最新进展、中国实际经验和研究积累等制定专家共识草案，经专家委员会多轮讨论修改与投票后达成共识意见。
1、修订原则
在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性和新研究数据进行修订。专家投票意见分为①～⑤级:①完全同意;②同意，有保留意见;③意见未定;④反对;⑤完全反对。投表决意见②～⑤者需说明理由，以及如何改进声明;表决意见①+②＞80%属于达成共识。
2、适应证
2.1根治性治疗适应证
根治性光动力治疗是指经光动力治疗后病变完全缓解的一种治疗方法。适应证:①食管癌的癌前病变，如:食管黏膜上皮内瘤变;②早期食管癌T1N0M0患者;③手术或放疗后局部复发的，或者经过内镜下微创治疗后局部复发的表浅肿瘤。
2.2姑息治疗适应证［18－19］
姑息性光动力治疗是指经光动力治疗后改善患者生存质量的一种治疗方法。适应证:①不适宜手术、放化疗的患者及老年食管癌患者;②放化疗后或术后肿瘤复发食管梗阻者。
3、禁忌证
①对光敏剂过敏患者;②患有严重或未控制的心血管疾病及肺部疾病，或各种原因导致的生命体征不平稳者;③明显的凝血功能障碍者;④原有血卟啉病或伴随其他因光照而加重的疾病，如系统性红斑狼疮、皮肌炎等;⑤食管癌合并食管静脉曲张者;⑥食管癌合并食管气管瘘或食管纵隔瘘者;⑦溃疡型病灶并出血或估计病灶坏死后容易发生穿孔者;⑧超声内镜检查显示肿瘤侵犯食管全层，PDT后可能发生食管瘘者;⑨存在眼部疾病，近1个月内需要接受眼科灯光检查的患者;⑩计划在30d内行手术治疗者;瑏瑡孕妇及哺乳期妇女慎用。
4、术前检查与准备
4.1医生的要求
实施PDT的医生必须取得我国执业医师资格证，经过光动力治疗专业培训，熟悉光学剂量参数设置和计算，熟练掌握内镜操作技术。行PDT前必须熟知PDT使用的光敏剂与激光装置的说明，在PDT治疗过程中一定要注意佩戴防护眼镜以保护眼睛。
4.2常规术前检查与准备
4.2.1临床资料
①内镜检查:2周以内的胃镜检查，必要时行染色及放大，有条件者最好行超声内镜检查，明确肿瘤部位、大小、形态、梗阻情况及肿瘤浸润深度等。②影像学检查:钡餐造影:内镜不能通过的病灶，需要做钡餐造影以明确肿瘤长度、梗阻程度及是否有食管瘘等，尤其是局部晚期食管癌无法正常进食者;CT或MＲI检查:有助于了解肿瘤分期和治疗靶病灶的侵犯范围、深度、毗邻脏器的关系和淋巴结转移情况等;骨扫描检查:明确全身有无骨转移，必要时行全身PET－CT检查。③实验室检查:血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标志物等。④功能检查:心电图、超声心动图、肺功能检查等。
4.2.2手术室配备急救物品
心电监护设备，吸氧、吸痰装置，备有简易呼吸球囊等。
4.3光动力设备调试
激医院或上级单位的授权。在每次注射光敏剂前，务必进行常规检查(外观检查、运行检查)，并对激光硬件设备、光纤和配套附件等进行检查。光动力激光治疗前一定要先测试设备，以免治疗时开机仪器失灵或激光输出参数未能达到治疗标准而无法进行正常的激光照射治疗，导致注射过光敏剂的患者错失最佳光动力治疗激发照射时间。以雷迈科技PDT－A型半导体激光光动力治疗仪(PDT－A，雷迈科技)为例，连接相应的光纤、脚踏和安全联锁开关，接通电源，插入钥匙，正常开机，仪器自检。自检完成后设置治疗照射功率、时间和指示光，将光纤末端插入功率探测窗口检测激光实际输出功率。激光治疗仪调试完毕后待机使用。
4.4光敏剂滴注
4.4.1喜泊分(血卟啉注射液，0℃以下保存)用药前将冰冻药品置室温避光融化，取原液在患者前臂做皮肤划痕试验，观察15min，皮试如无红肿硬结等过敏现象，则按照2～5mg·kg－1的剂量加入mL生理盐水中，在1h内滴注完毕，滴注过程中严密观察患者生命体征。滴注结束后48～72h，进行激光治疗。光敏剂输注过程中要注意避光。
4.4.2Photofrin(冻干粉剂，低温避光保存)按照2mg·kg－1的剂量加入到5%葡萄糖溶液中，按2.5mg·mL－1比例浓度配制溶液，并在1h内滴注完毕，滴注过程中严密观察患者的血压、脉搏，个别患者可能出现血压偏低现象。滴注结束后48h对肿瘤部位行激光照射治疗，72～96h内行第二次激光照射治疗。光敏剂输注过程中要注意避光。
4.5胃镜等检查设备准备
食管癌光动力治疗应在胃镜直视下完成，照射治疗前检查胃镜主机是否正常运行，胃镜的送水、送气及吸引功能是否正常。
4.6患者准备
4.6.1常规准备患者治疗前需禁食水8～12h。治疗前30min，皮下注射阿托品0.5mg以减少分泌物。对于有老年病，如高血压和心脏病的患者，或精神高度紧张者，建议静脉麻醉。建立静脉通路，心电监护仪监测生命体征。治疗前对患者常规行胃镜检查，以明确肿瘤范围和大小，制订相应的光动力治疗计划，确定治疗方案。
4.6.2签署知情同意书告知患者及其家属PDT的优缺点及可替代的治疗方案，详细告知治疗的整个过程、术中及术后的风险及并发症。征求患者及家属的知情同意。
4.6.3避光宣教告知患者需要避光的时间和方法［20－21］。
①第1周:患者的皮肤和眼睛对紫外线十分敏感，需采取严格避光措施，需留在暗室内，暗室内可使用一个60W以下的*炽灯泡的台灯，佩戴墨镜，在确保安全距离2m以上时，可适当观看电视，限制使用电脑和手机。
②第2周:患者眼睛对明亮的光线仍十分敏感，仍需继续佩戴墨镜，皮肤对光线也是敏感的，仍需避免直接暴露于阳光下，但本周药物处于代谢过程中，需逐渐增加室内光线照射亮度，直至恢复至正常室内照明状态。本周在确保安全距离2m以上时，可适当观看电视，仍限制使用电脑和手机。
③第3～4周:患者皮肤对光线还有一定敏感性，需避免强烈阳光直射和室内强光照明，患者可以在夜晚外出活动，如必须白天去户外，建议其阴天出行，或避开光线最强时段，戴上墨镜(＜4%透光率)、手套、宽边帽、长袖衬衫、长裤和袜子。尽管普通室内光线无害，但天窗直接照射的光线也应避免，需挂窗帘或躲在阴影内。
④30d后:患者需进行光敏感试验，可将手放在一个有直径2cm洞的纸袋内，阳光下照射10min，如果在24h内出现皮肤肿胀、发红或水疱，则应继续避光2周后，再重新进行测试;如果在24h内皮肤无上述反应，可逐渐恢复接触阳光。可尝试第一天暴露于阳光下15min，如无异常反应，可逐步增加暴露时间。初期建议避开阳光最强时段(10:00～14:00)，3个月内禁止日光浴及眼部检查。
5、操作步骤
激光光敏剂产生光动力作用的强度由能量密度决定，能量密度(J·cm－2)=功率密度(W·cm－2)×照射时间(s)。治疗时应根据患者的目标病灶调节输出功率，并由激光功率计检测光输出端的实际输出功率(W)。
5.1根治性PDT
早期食管癌和癌前病变进行PDT的目的是达到完全缓解，以保留正常食管的完整性，从而避免手术和放疗的创伤及副作用。患者行胃镜检查，取左侧卧位，咽部麻醉后插入胃镜，观察食管腔内情况，必要时辅以NBI或内镜下染色以确定病变的位置和大小，由活检孔插入柱状光纤，照射时尽量使光纤贴近病变位置，根据病变的范围采用不同的柱状光纤(弥散端长度2.5～4.0cm)，照射范围需超过病灶边缘0.5cm，使其充分覆盖病灶。治疗结束后观察有无活动性出血及其他异常，如无异常则退镜。术后监测生命体征，常规应用抗生素及激素减轻炎症反应5～7d［6］。功率密度为～mW·cm－2，照射时间为～1s，能量密度为～J·cm－2，可根据肿瘤范围适当补充照射剂量。
5.2姑息性PDT
中晚期食管癌PDT的目的是缓解梗阻、控制病情和延长生命，可以按照如下操作进行。
5.2.1激光初次照射患者常规行胃镜检查，取左侧卧位，咽部麻醉后插入胃镜，观察食管腔内情况，确定病变的部位和大小，若食管管腔狭窄致胃镜不能通过，先行探条或球囊适当扩张［6］，或更换超细胃镜，将病变置于视野中央，由活检孔插入柱状光纤，使光纤尽量贴近病变位置进行照射，根据病变的范围采用不同的柱状光纤(弥散端长度2.5～4.0cm)，照射范围需超过病灶边缘0.5cm，使其充分覆盖病灶。治疗结束后观察有无活动性出血及其他异常，如无异常则退镜。术后监测生命体征，常规应用抗生素及激素减轻炎症反应5～7d［6］。照射光剂量为～mW·cm－2，照射时间为～1s，柱状光纤设定能量密度为～J·cm－2。
5.2.2复照初次激光照射后，24h需进行复照者，复照前需清除坏死组织，坏死组织的清除对于光动力治疗的临床疗效极为重要。复照要根据肿瘤大小和部位的不同而确定照射剂量，根据具体病灶情况适当降低或升高。
6、疗效评价
参考肿瘤光动力治疗疗效评价标准共识－食管癌(第一版)［22］。
6.1早期食管癌和癌前病变的PDT疗效评价
以内镜及病理为主，辅助超声内镜，通过测量肿瘤浸润的深度进行判断，疗效评价标准中仅设完全缓解(