Lancet上一篇Meta分析明确显示烷化剂环磷酰胺加上蒽环霉素及紫杉烷药物对三阴性乳腺癌（TNBC）治疗有价值。无论去除蒽环霉素还是紫杉烷，其治疗效果都会打折扣。那么问题来了：额外的化疗有益吗？
随机对照试验显示阿霉素或环磷酰胺的剂量增加并未能改善治疗效果。增加相同化疗方案的周期数也没能改善结果。因此，烷化剂加蒽环霉素化疗，紧接着序贯紫杉烷治疗仍然是TNBC(新)辅助治疗的金标准。
近期，欧洲癌症研究院的研究者对低剂量环磷酰胺和甲氨蝶呤的维持治疗方案是否能够降低高风险的早期乳腺癌复发率进行了研究。研究主要聚焦于IBCSG(InternationalBreastCancerStudyGroup)22-00试验中的激素受体阴性患者。患者接受了常规手术，并酌情接受放疗，所有患者都接受了标准的辅助化疗。合格的患者被随机分配到不接受额外治疗组和接受1年的持续低剂量疗法（每周的第一和第二天口服环磷酰胺（C）50mg每天，甲氨蝶呤（M）2.5mg两次/天，即CM）。最终结果显示持续的CM未能显著降低乳腺癌的复发率，但是，接受CM治疗的TNBC患者复发率有降低的趋势，特别是那些风险更高、淋巴结阳性的肿瘤患者。
患者是在-年间参加这项试验的，这期间激素受体乳腺癌患者的治疗方法发生了很大变化。人类表皮生长因子受体2阳性的乳腺癌患者开始接受曲妥珠单抗治疗。同时，蒽环类药物和紫杉烷成为标准疗法。因为试验中26%的患者接受了烷化剂/蒽环霉素/紫杉烷为基础的化疗，所以维持性CM是否会影响同时接受辅助疗法的TNBC患者的疗效仍然未知。
研究者将其他抗代谢物治疗作为潜在辅助疗法的兴趣由来已久。氟尿嘧啶仍然是多种经典辅助化疗方案的组成部分，虽然增加氟尿嘧啶的好处仍然不清楚。有研究将口服氟嘧啶衍生物卡培他滨作为辅助化疗的一部分，得出的结果也不一致。NSABP-40、US肿瘤学组试验、FinXX等几项研究均未能证明在标准的以蒽环霉素和紫杉烷为基础的化疗上增加卡培他滨有临床收益。但是，美国肿瘤学和FinXX研究中，TNBC患者复发率有降低的趋势。中国乳腺癌研究组(CBCSG)10研究是另一项在烷化剂+蒽环霉素+紫杉烷治疗的基础上增加卡培他滨的辅助试验，只对TNBC患者开放，其结果显示增加卡培他滨后复发率在数字上有所下降但未显示统计学差异。
新辅助治疗为衡量额外或个体化化疗对TNBC患者的影响提供了模型。多项试验对在标准新辅助化疗方案的基础上增加铂类药物化疗进行了研究，显示增加卡铂可提高病理完全缓解率，但是，当将其用作标准烷化剂+蒽环霉素+紫杉烷化疗方案的补充时，这是否可转化为更长的无病生存或总生存期仍不清楚。
从新辅助治疗模式中获得的一个明确的结果是，手术时病理反应的程度是一个有力的预后判断治疗。特别是当获得病理完全缓解时，TNBC患者的复发风险会降低，而手术时有残余肿瘤的患者复发风险很大。迄今为止，关于新辅助治疗临床试验的一个焦点是找到可以提高病理完全缓解率的新方案。此外，鉴于病理完全缓解对预后的影响，产生了一个这样的想法，根据患者对新辅助化疗反应的程度将其分组并接受后续治疗（图1）。CREATE-X研究就是一个例子，该研究为新辅助化疗后仍有残余肿瘤的患者提供辅助的卡培他滨化疗。卡培他滨降低了复发风险，提高了总生存率，包括TNBC患者。如果该结果得到证实，则可以得出高风险TNBC的新治疗标准。
接受标准的烷化剂+蒽环霉素+紫杉烷化疗后仍有残余肿瘤TNBC患者是新疗法临床试验的理想候选人。北美正在进行的几项试验正试图探明卡培他滨、含铂化疗或免疫检查点抑制剂在新辅助治疗后仍有残余肿瘤患者中的作用。
目前，无论是辅助还是新辅助化疗，烷化剂+蒽环霉素+紫杉烷仍然是TNBC患者的标准疗法。最近的临床研究传递了一个这样的信号，在此基础上增加其他化疗药物可能会有收益。针对TNBC患者，目前除化疗外的额外辅助治疗尚无靶向选择，利用好新辅助治疗的平台可能会带来新的发现。希望TNBC分类法上的进步，包括TNBC分子亚型的确认，会转化为更精准和更个体化的疗法。期待建立在肿瘤对新辅助化疗反应基础上的试验数据进一步促进TNBC患者治疗的进步。
本文摘译自：MayerEL,BursteinHJ.ChemotherapyforTriple-NegativeBreastCancer:IsMoreBetter?JClinOncol.Aug22.pii:JCO.[Epubaheadofprint]
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