冯彩珍，程瑾，洪楠，等.胃癌新辅助化疗效果影像学评估进展[J].中国实用外科杂志,,38(10):-.
胃癌新辅助化疗效果影像学评估进展
冯彩珍，程瑾，洪楠，王屹
中国实用外科杂志,,38(10):-
基金项目：医院研究与发展基金（No.RDY-09）
作者单位：医院放射科，北京
通信作者：王屹，E-mail：wangyi
pkuph.edu.cn目前，胃癌新辅助治疗效果评估的金标准仍为肿瘤病理学缓解程度（pathologictumorregressiongrade，pTRG）。术前准确评价新辅助治疗效果，并据此选择手术时机、尽可能减少*副反应和并发症的发生、延长病人生存期，是需要重视与解决的临床问题［1-3］。新辅助治疗效果的评价主要依靠影像学方法来实现，目前评价方法主要分为三大类，即形态影像学、功能影像学和矩阵纹理分析。本文就上述影像学方法对于胃癌新辅助治疗效果评价的价值及其最新进展进行综述。
1形态影像学1.1临床肿瘤分期胃癌的临床肿瘤分期主要依据于年10月美国癌症联合委员会和国际抗癌联盟（AJCC/UICC）发布的第8版胃癌TNM分期系统。目前，TNM分期系统包括临床分期（clinicalstage，cStage）、手术治疗后病理学分期（pathologicalstage，pStage），以及新辅助治疗及手术后病理学分期（post-neoadjuvanttreatmentstage，ypStage）［4］。cStage是胃癌病人需要进行或继续进行新辅助治疗与否的重要决策依据之一，主要根据影像学检查确定。根据新辅助治疗阶段不同，cStage可分为基线临床分期（clinicalbaselinestage，cBStage）与新辅助治疗后临床再分期（clinicalrestage，cReStage）。
1.1.1cBStage诊断胃癌cBStage的影像学方法包括CT、超声内镜（endoscopicultrasonography，EUS）和MRI。NCCN指南推荐CT进行cBStage，其诊断准确率为77.1%～88.9%［5］。与之相似，EUS和MRI也被用于cBStage，准确率分别为65.0%～92.1%和71.4%～82.6%［5］。弥散加权成像（diffusion-weightedimaging，DWI）的应用将MRI诊断cBStage准确率提高至93%［6］。临床基线淋巴结分期（cBN）是胃癌病人治疗方案制定的关键。在其指导下，扩大淋巴结清扫已成为胃癌根治性切除术的重要组成部分。然而，术前影像学诊断淋巴结转移准确率仍较低，而且尚无诊断统一标准。年，Luo等［7］的Meta分析结果显示，CT诊断cBN的敏感度和特异度分别为67.0%和86.0%。新技术的应用在一定程度上提高了肿瘤及淋巴结分期的准确率。年，柴亚如［8］研究表明，能谱CT中，当淋巴结静脉期碘值临界值为15.7（g/L）时，对cBN诊断敏感度为69.9%，而特异度可以提高至86.9%；若将其与动脉期淋巴结长短径之比相结合，敏感度可达95.2%，而特异度降为76.9%。同样，EUS和MRI对于淋巴结诊断的准确率与CT相似。EUS诊断cBN敏感度和特异度分别为16.7%～96.8%和48.4%～%［9］。EUS引导下细针穿刺将cBN诊断敏感度及特异度提高至63%~98%和87.5%~%［10］。MRI诊断cBN总体准确率、敏感度和特异度分别为53.4%、85.3%和75.0%［10］。与常规MRI相比，DWI使N分期诊断准确率从80%提高至93%［6］。
1.1.2cReStage新辅助治疗后的T和N分期的显著降低与非新辅助治疗组间差异具有统计学意义［1］。然而，以病理学检查结果为金标准，影像学评估新辅助治疗后临床肿瘤再分期T（cReT）及淋巴结再分期（cReN）准确率并不高。以ypT为金标准，Guo等［11］发现EUS诊断cReT准确率仅为63%（T2：44%，T3：68%，T4：90%）。文献［12-13］均证明CT诊断cReT不能作为下一步临床治疗决策的依据。原因可能为，新辅助治疗后肿瘤和临界正常胃壁均存在慢性炎性反应，即肿瘤细胞凋亡、坏死、纤维化等，导致影像学无法准确识别胃壁层次［14］；另一原因可能为，新辅助治疗后混杂存在于胃壁深层的残留肿瘤细胞不能为影像识别［15］。另外，CT诊断cReN准确率仅为44%，EUS诊断cReN敏感度及特异度分别为50%及56%［11，13］。究其原因，新辅助治疗后淋巴结病理学反应主要为亚急性伴有瘢痕组织形成的炎性反应，且并非所有发生上述病理学反应的淋巴结体积均会快速减小［15］。因此，目前依据形态影像学方法并不能准确判断淋巴结转移及病理学反应状态。
尽管如此，影像学评估肿瘤及淋巴结分期是否降期与肿瘤病理学退缩及生存期依然存在相关性。Guo等［11］研究证实EUS诊断的cT/N降期与pTRG具有相关性。另外，Park等［12］研究发现，EUS诊断的cT/N降期是影响病人术后2年总存活率（OS）和无病存活率（DFS）的重要因素。
综上，影像学方法诊断cBT对于病人治疗决策具有指导意义，但cReT作为新辅助治疗决策的依据价值有限。另外，cT/N降期与pTRG及病人预后相关。可见，虽然临床基线和治疗后肿瘤分期对于病人治疗措施的选择以及预后均具有重要意义，但影像学诊断准确率还有待提高。
1.2肿瘤大小肿瘤负荷评估是临床疗效评价的重要环节之一。肿瘤退缩已经和疾病进展时间共同成为肿瘤Ⅱ～Ⅲ期临床试验的重要指标。目前，对于实体肿瘤新辅助治疗效果评价主要依据实体瘤疗效评价标准（responseevaluationcriteriainsolidtumors，RECIST）。其诊断标准是依据治疗前后靶病灶最大长径的变化值，将疗效分为完全缓解（