中科大附一院（医院）*强教授胰腺肿瘤MDT团队第16期病例讨论于-11-9如期举行。
胆胰外科*强、王成、胡元国、邵成送、王士堂教授；
影像科CT室李丹教授、MR室曾飞雁教授、B超室叶显俊教授；
肿瘤化疗科王刚、郑海燕教授；
病理科周杭城教授。
本次会议分三部分进行：
第一部分由胆胰外科武文博士汇报了近期出院的4例胰腺手术患者：
其中3例行胰十二指肠切除术，1例腹腔镜下胰体尾切除术。病理包括包括胰腺癌2例，胰腺神经内分泌肿瘤1例，胰腺浆液性囊腺瘤1例。
病理科周杭城教授对患者术后的病理作了详细的分析。
肿瘤化疗科王刚教授对患者术后辅助治疗制定了详细的方案。
第二部分针对3例疑难病例，与会专家进行了认真的讨论。
病例1
患者，女，58岁，“上腹部疼痛不适伴消瘦4月余”入院。患者于4月余前无明显诱因下出现上腹部疼痛不适，时疼痛较为剧烈，自诉难以忍受，向腰背部放射痛，无畏寒发发热及眼*尿*，医院，腹部CT提示胰周渗出，对症治疗后好转。医院就诊，行腹部CT检查提示胰腺囊肿，建议定期随访观察。但患者反复出现上腹部疼痛不适，未见改善，再次就诊复查增强CT提示胰腺低密度病灶合并假性囊肿。现为求进一步治疗，就诊我院，门诊拟胰体尾占位收住我科。患者精神可，饮食一般，二便正常，近4月体重减轻约5kg。辅助检查：医院多次复查血淀粉酶及肿瘤标志物均正常。6-22查CT提示胰腺囊肿；7-27查B超：胰腺体尾部交界低回声结节（考虑囊肿可能）；MR：胰腺尾部囊性灶，考虑囊肿或者囊腺瘤可能。10-30增强CT：胰腺癌可能；超声内镜：胰腺体部见2.0cm×3.0cm低回声区，欠均匀，性质待定。本次入院查肝功能正常，CA19-91、CA50、CA、IgG4、血AMY均正常。B超示：胰腺体尾部体积偏大，回声减低，增粗，不均匀。胰尾部囊性低回声结节，囊肿可能（14*10mm）。增强CT提示增强:考虑慢性胰腺炎伴包裹性积液形成，请结合实验室检查。胰源性门脉高压，侧枝循环开放，脾静脉显示欠清，脾静脉血栓形成待排。增强MRI提示胰体尾部病变，考虑胰腺癌，伴胰周包裹性积液。结合患者病史及辅助检查，患者目前胰体尾部是炎症还是肿瘤，性质不清。现提交MDT讨论下一步诊治方案。
B超室叶显俊主任：患者进一步行超声造影检查，见胰腺尾部低回声病灶动脉期不均匀强化，较胰腺实质为低增强，动脉晚期开始减退。病灶于门静脉期和延迟期呈低回声。病灶大小约61*30mm，脾动脉与病灶分界欠清，结合超声造影图像，考虑胰体尾部肿瘤，癌可能。
CT室李丹主任：胰腺体尾部体积饱满，边缘欠光整，密度欠均匀，周围脂肪间隙模糊，病灶增强扫描渐进性强化，动脉期密度稍低，周围见条片状、絮状渗出影，胰周见液体密度影，局部包裹性改。周边侧枝循环开放明显，胰源型门脉高压，结合CT影像，首先考虑胰腺癌，慢性胰腺炎伴包裹性积液其次。
MRI曾飞雁主任：胰腺体尾部体积增大，呈稍长T1、稍长T2信号，边界欠清，范围约5.9*3.7*3.7cm，周围脂肪间隙模糊，DWI序列呈稍高信号，ADC图呈低信号，内部及边缘另可见类圆形、囊状长T1、长T2信号，T2压脂序列呈明显高信号，增强扫描呈渐进性强化，动脉期稍低，延迟期稍高于胰腺组织，病灶内部及边缘见多发不强化区，脾动静脉受累，周围可见多发侧枝循环开放，病灶与胃壁、邻近左侧肾上腺分界不清。MRCP胰尾部胰管显示不清。结合磁共振影像，首先胰腺癌，伴胰周包裹性积液，脾动静脉受侵，左侧肾上腺受累可能。
胆胰外科*强、王成、胡元国、邵成送、王士堂主任：该患者临床特点为：1、以上腹部疼痛不适伴消瘦4月余就诊，无*疸及腰背部疼痛不适，期间多次就诊按急性胰腺炎治疗。2、血尿淀粉酶及肿瘤标志物及IgG4正常。3、既往多次检查提示胰腺周围炎症渗出伴囊肿样改变，超声内镜亦未明确胰尾部病变及性质。4、本次B超超声造影及增强CT、MRI提示胰腺尾部病变，考虑恶性可能性大，但同时慢性胰腺炎伴周围包裹性积液不能排除，胰源性门脉高压明显。结合患者病史及辅助检查，目前考虑胰腺体尾部病变，胰腺癌可能，局部胰源性门脉高压明显，病灶局部病期较晚，与胃壁及左侧肾上腺关系密切，同时周边炎症渗出明显，与血管关系，包绕脾动静脉，与腹腔干及肝总动脉界限尚清。治疗上可考虑积极手术探查，或先行超声内镜穿刺进一步明确病变性质后决定。对于临床部分胰腺癌患者可以以急性胰腺炎为首发临床表现，极易引起漏诊。因此对于反复发作胰腺炎，伴有胰管局部扩张的患者应高度警惕胰腺癌。
MDT讨论意见：结合患者病史及辅助检查，目前考虑胰腺体尾部病变，胰腺癌可能，局部胰源性门脉高压明显，病灶局部病期较晚，与胃壁及左侧肾上腺关系密切，同时周边炎症渗出明显，与血管关系，包绕脾动静脉，与腹腔干及肝总动脉界限尚清。治疗上可考虑积极手术探查，或先行超声内镜穿刺进一步明确病变性质后决定。
病例2
患者，女,39岁，-09-27日因“体检发现左前纵隔占位病变半月”入我院胸外科。患者于半月前因“下腹部疼痛”医院，诊断为“子宫肌瘤”，予以行“子宫肌瘤切除术”治疗，期间检查胸部CT提示前纵隔内见类圆形软组织肿块影，大小约47mm×31mm。为求进一步诊治，门诊以“左前纵隔占位”收入我院胸外科。入院后完善胸腹部增强CT提示前纵隔占位，胸腺瘤可能，castleman待排。胰腺体部占位，考虑神经内分泌肿瘤可能。完善头颅MRI及增强：未见明显异常。甲状腺及甲状旁腺B超未见异常。肾上腺B超：未见明显异常。CA19-9、CA50、CEA正常。患者随后在胸外科于-10-10行胸腔镜下肿瘤切除术。术后病理提示：左前纵膈：浸润/转移性神经内分泌肿瘤（G2），原发的胸腺非典型类癌不能除外。免疫组化：Syn(+),CgA(+),Ki%。复查PET-CT提示胰腺体部FDG代谢增高，考虑胰腺神经内分肿瘤。针对患者目前纵膈肿瘤是原发还是转移？患者能否诊断多发性内分泌瘤？患者胰体部肿瘤有无手术指征？手术时机？提交MDT讨论。
病理科周杭城主任：患者病理免疫组化Syn(+)、CgA(+)，结合肿瘤形态诊断转移性神经内分泌肿瘤，Ki67为15%，G2级。
CT室李丹主任：CT可见胰腺体部见类圆形稍高密度影，边界欠清晰，，大小约28*21mm，内见斑点状钙化，增强扫描病灶明显强化，考虑胰腺神经内分泌肿瘤。
肿瘤科王刚主任：结合患者病史及术后病理，目前考虑胰腺神经内分泌肿瘤纵膈转移可能性大，患者垂体、甲状旁腺及肾上腺均未见明显占位，暂不考虑多发性内分泌瘤。患者PET-CT未见其它部位转移，可考虑手术切除。
胆胰外科*强、王成、胡元国、邵成送、王士堂主任：结合患者病史及辅助检查，目前考虑胰腺神经内分泌肿瘤伴纵膈转移（G2）。PET-CT提示垂体、甲状旁腺及肾上腺均未见明显占位，诊断多发性内分泌瘤依据不足。胰腺神经内分泌肿瘤为低度恶性肿瘤，即使为G2级依然可以出现转移，但预后较好。即使出现转移，也应积极治疗。患者胰腺体尾部病灶为为可切除病灶，建议尽早手术治疗，手术方式可考虑腔镜胰体尾及脾切除。后期根据最终病理决定后续治疗方案。
MDT讨论意见：结合患者病史及辅助检查，目前考虑胰腺神经内分泌肿瘤伴纵膈转移（G2），诊断多发性内分泌瘤依据不足。胰腺神经内分泌肿瘤为低度恶性肿瘤，即使为G2级依然可以出现转移，但预后较好。即使出现转移，也应积极治疗。患者胰腺体尾部病灶为建议尽早手术治疗，手术方式可考虑腔镜胰体尾及脾切除。后期根据最终病理决定后续治疗方案。
中科大附一院胰腺肿瘤MDT团队
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