肝脏转移是结直肠癌患者最易发生的转移类型，对于结直肠癌肝转移，肝转移灶的手术切除是患者获得长期生存的基石。但是结直肠癌肝转移患者为一异质性群体，术后复发和转移的风险各不相同，肿瘤的发生是一个多步骤、多因素、多阶段改变的过程，肝转移肿瘤切除后能否长期生存更主要取决于患者肿瘤生物学行为。部分患者在肝转移治疗后，再次发生肝转移的概率极高，因此如何预防转移灶的复发及安排合理的转移灶处理方案显得尤为重要。为此，中国科医院MDT团队为您带来一例KRAS突变型结肠腺癌同时性肝转移伴多次肝转移复发病例分享。
病例详情
基本情况
患者，男，61岁，
主诉：.08因右侧腹部痛1月余在我院就诊，考虑“升结肠肿瘤“收治入院。
既往史：年，行右眼白内障手术，术后恢复可。否认其他心脑血管疾病。
个人史：无殊。
家族史：无殊。
初步检查
体格检查：神清，精神可，锁骨上淋巴结无肿大，腹部体检无明显阳性体征。
直肠指检：进指7cm未及明显肿块，指套退出后无染血。
辅助检查：CEA37.1ng/ml↑，CA.38U/ml↑。
余血液检查无特殊。
腹部或其他部位增强CT、MR、超声结果：
全腹部CT平扫+增强（.08.04外院）：回盲部结肠处占位，考虑癌，请结合肠镜及其他检查；右肝低密度灶，首先考虑转移灶，请结合其他检查。
上腹部MRI平扫+增强（.08.06本院）：肝Ⅳ段占位，结合病史，考虑转移性。
.08.06影像学检查
胸部CT平扫（.08.07本院）：两侧胸膜结节状增厚，部分伴钙化；左肺上叶前段淡薄小结节；右肺中叶少许慢性炎症；左冠状动脉钙化；建议随访复查。附见：肝内多发低密度灶；请结合其他检查。临床诊断
结肠癌同时性肝转移：CT4N0M1；肝脏：1枚转移灶，初始可切除；治疗目标：R0；CRS评分：1分。
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肝胆外科：患者肝脏Ⅳ段占位，结肠肿瘤如评估一期切除，可考虑手术治疗。
超声介入科：患者肝脏Ⅳ段占位，且肿瘤公分大小，射频治疗范围之内，结肠肿瘤如评估一期切除，可行射频治疗。
肿瘤内科：目前肿瘤初始可切除，可先行手术治疗，术后辅助化疗。
肛肠外科：目前结肠肿瘤初始可切除，肝脏肿瘤初始亦可切除，患者目前无绝对手术禁忌，可同期切除。
放疗科：目前暂无术前新辅助放疗指征，肝脏肿瘤可以放疗。
诊疗依据
CRLM患者仅行化疗，未行肝脏等局部治疗，5yOS不足10%。
CRLM患者联合肝切除术后-部分可获得治愈，OS10年仅占17%（治愈），NED达5%。
肝脏复发后多次切除仍可带来生存获益。
保留肝实质（PSH）定义：在进行肝转移手术时，在保证最小切缘下尽量采用局部切除的方式，以尽可能多地保留非肿瘤的肝脏组织。
PSH意义：保留更多有功能的肝脏，增加化疗的耐受力；术后并发症低，对预后的影响少；再次接受局部治疗可能性增加。
保留肝实质（PSH）方法：手术-追求R0，NED；RFA：射频消融；SBRT：立体定向放疗。
诊疗经过
.08.08在全麻下行“开腹右半结肠癌根治术+超声引导下经皮肝转移瘤射频消融术“。
术后病理：（回盲部）溃疡型中-低分化腺癌，局灶区呈黏液腺癌形态，肿块大小6.0cm×3.5cm×1.5cm，浸润肠壁全层至外膜外纤维脂肪组织，脉管内癌栓（+），神经侵犯（-），阑尾组织未见癌累及。回肠切缘及结肠切缘均阴性。肠周淋巴结（1/15）见癌转移。
基因检测：
KRAS基因突变阳性，为ExonG1V突变；
未发现NRAS基因突变；未发现BRAF基因VE突变。
术后病理诊断：pT4aN1M1。
下一步治疗策略讨论（疾病未进展）：
疾病评估：R0。
下一步治疗策略：观察？辅助化疗？
术后辅助化疗：方案CapaOx，一共8次，化疗时间.09.03、.09.5、.10.、.11.14、.1.03、.1.4、.01.15、.0.14。
*副反应：骨髓抑制(Ⅲ度)消化道反应(I度）。
化疗期间相关肿瘤标志物变化：
肿瘤标志物变化情况
化疗期间CEA变化：
CEA变化情况
化疗结束后复查：
上腹部MRI平扫+增强（.0.13本院）：
对比.08.06MRI老片：
1.肝Ⅳ段肿瘤射频术后：原病灶右缘及上缘仍残余部分活性。另病灶外后方近Ⅷ段交界处新增小结节，直径约5mm，转移不完全除外；
.肝Ⅵ段血管瘤考虑；较前相仿；
3.脾门区副脾，相仿。建议结合临床及密切MR增强复查。
.0.13MRI：病灶外后方近Ⅷ段交界处新增小结节，转移不完全除外。
.0.13MRI检查
.0.13MRI：肝Ⅳ段肿瘤射频术后：原病灶右缘及上缘仍残余部分活性。
.0.13MRI检查
全腹部CT平扫+增强（.0.13本院）：
1.结肠癌术后改变，目前未见明显复发及转移征象；
.肝Ⅳ-Ⅷ段交界处转移瘤射频治疗后改变，目前未见明显血供；
3.肝Ⅵ段血管瘤考虑；
4.盆腔少量积液；建议随访复查。
PET-CT（.03.06本院）：
1.右半结肠切除+肝脏IV段转移瘤射频消融后改变，目前：原肝脏IV段转移瘤未见FDG代谢增高（原术区），腹腔内未见异常FDG代谢增高灶，建议随访；
.两侧筛窦、上颌窦炎症；两侧颈部II区多发小淋巴结炎；
3.左肺上叶良性结节；两肺散在炎症；右肺纤维化；两侧胸膜增厚并钙化；主动脉及左侧冠脉硬化；
4.肝脏右叶良性病变，血管瘤考虑；
5.两侧肩关节、髋关节周围炎；脊柱退行性改变。
肝脏超声造影（.03.09本院）：肝右叶可见稍低回声，内可见增强，大小约11mm，形态规则，边界清晰，无明显血流信号。旁可见射频术后改变。
肝脏超声造影
下一步治疗策略讨论（疾病进展）：
目前病灶评估（原射频病灶如何考虑？新生病灶如何处理）
疾病评估：肝脏MRI肝脏病灶复发(DFS:6months;1枚;可切除)
全腹部增强CT：无特殊；胸部CT:无殊；CRS评分：分。
治疗策略：治疗目标：R0；
治疗策略:射频？手术？SBRT？继续观察还是立刻处理？
第二次MDT讨论
肝胆外科：患者肝脏再次复发，如手术可能出现再次复发，且肿瘤较小，建议射频治疗。
超声介入科：患者肝脏右叶占位，且肿瘤1.1公分大小，射频治疗范围之内，可行射频治疗。
肿瘤内科：目前可先行局部治疗，根据患者意愿行化疗。
肛肠外科：暂无原发灶复发，不予处理肠道，继续处理肝脏疾病。
放疗科：疗效不如射频确切，暂同意射频治疗。
.03.术中超声探查：原射频消融病灶无活性。
遂将肝脏右叶近Ⅷ段交界处大小约16*11mm低回声占位射频消除。
下一步治疗计划：
我院方案密切随访，暂不予化疗。
术后一月复查：肝脏MRI：术后正常改变。
随访：CEA每月复查，上腹部肝脏MRI每三月一次。
.06.0再次复查：
1.上腹部MRI增强提示再次复发；
.新见肝Ⅵ段腔静脉旁结节，转移可能；
3.肝Ⅳ段及其后方近Ⅷ病灶射频术后改变，目前均未见明确血供。
.06.0上腹部MRI检查
CEA：11.5ng/ml↑。
全腹部CT（.06.6）：
.06.6全腹部CT检查
下一步治疗策略讨论：
疾病评估：肝脏MRI肝脏病灶复发(DFS:3months;1枚;可切除)；全腹部增强CT：肝转移复发；胸部CT:无殊；CRS评分分。
治疗策略：治疗目标：R0。
治疗策略:射频？手术？SBRT？先化疗？
第三次MDT讨论
肝胆外科：患者肝脏再次复发，如手术可能出现再次复发，且肿瘤较小，建议射频治疗。
超声介入科：患者肝Ⅵ段腔静脉旁结节，且肿瘤小于3公分，射频治疗范围之内，可行射频治疗。
肿瘤内科：目前可先行局部治疗，根据患者意愿行化疗。
肛肠外科：暂无原发灶复发，不予处理肠道，继续处理肝脏疾病。
放疗科：疗效不如射频确切，暂同意射频治疗。
.06再次射频治疗。
术后化疗4次，方案：伊利替康+贝伐珠单抗。
随访：.09，.11两次上腹部增强普美显磁共振均未发现新发结节。
病程回顾
病程回顾
病例小结
1.个体化治疗时代，一线治疗决策应充分考虑患者特征、肿瘤特征、医保*策、经济投入等来制定治疗方案。
.贝伐珠单抗不受基因状态及肿瘤部位和治疗时期的影响，且一线维持的整体治疗策略能最大化mCRC患者的生存获益。
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