热损伤性溶血性贫血 [复制链接]

卢兴国叶向*

正常红细胞最高的耐受温度是47℃，超过这一温度时红细胞渗透性和骨架蛋白脆弱性均增加而发生溶血。临床上，最常见的热损伤性溶血是烧伤后发生的溶血。烧伤面积15%以上的II~III度患者几乎都可以发生不同程度的溶血和贫血。大面积烧伤后可以发生严重的溶血性贫血。溶血的程度与体表烧伤的面积有关。

一、病理基础

烧伤患者的急性溶血是热损伤对红细胞的直接破坏作用。当红细胞被加热至47℃时，就会发生不可逆的结构和功能异常，损伤的严重程度与接触的温度和暴露的时间有关。由于红细胞骨架蛋白如血影蛋白（收缩蛋白）发生不可逆变性、膜完整性受损、通透性增加、膜钙功能不全等，使红细胞膜僵硬、变脆而寿命缩短。此外，患者的血浆脂质下降，影响红细胞膜的脂质组成，也增加红细胞脆性。轻度热损伤，受热的红细胞大部分被脾脏清除。在烧伤24小时后发生的溶血还可能与输入血浆中含有同种凝集素（尤其是抗A）有关。

二、临床特征

烧伤后发生的溶血，出现在烧伤后的24~48小时，在48小时内可能有高达30%的红细胞遭到破坏。烧伤后期的贫血可能是慢性贫血的一种形式，由肿瘤坏死因子介导。

三、实验室特点

急性溶血发生后，出现的血红蛋白血症、血红蛋白尿可以持续数日至数周，也可以出现含铁血*素尿。外周血可见球形红细胞、小球形红细胞、细胞膜凸起的红细胞、哑铃状红细胞、棘形红细胞和破碎红细胞，严重时还可见血影细胞。血片红细胞形态的改变在烧伤后即时检查最为明显（图10-2）。

图10-2烧伤患者血片红细胞形态

四、诊断要点

明确的病因和急性发生的溶血是诊断的依据。烧伤后即刻发生的溶血性贫血与病情晚期发生的贫血性质不同。